湯地の丘自然農園／ご利用について

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提出用

湯地の丘「自然農園」ふれあい体験農園利用申込書

平成　　　年　　　月　　　日

湯地の丘「自然農園」御中

ふれあい体験農園の御利用に際し、「利用要項」を御理解の上申込願います。

住　　　所	〒
（フリガナ）氏　　　名		電話番号	―　　　　　　　　―
		F　A　X	―　　　　　　　　―
生年月日	大・昭・平　　　　年　　　　　月　　　　日	歳	性　　別	男　　　　女
利用区画	□「多品目」区画	９,０００円　 ×　　　　区画＝　　　　　　　　　　　　　　円
	□「かぼちゃ専用」区画	９,０００円　 ×　　　　区画＝　　　　　　　　　　　　　　円
	□「すいか専用」区画	１３,０００円 ×　　　　区画＝　　　　　　　　　　　　　　円
	□「おまかせ」区画	１８,０００円 ×　　　　区画＝　　　　　　　　　　　　　　円
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	□
	□
利用料金合計				円
●利用する区画位置は、貴農園の指示に従います。				円

※お手数ですが下記アンケートに御協力ください。

Q1：栽培経験の有無	□ある　　　□ない
Q2：ご利用予定人数	人
Q3：栽培予定作物
Q4：栽培指導・相談	□強く要望する　　　□要望する　　　□要望しない
Q5：当農園をどのように知りましたか	□栗山広報誌　　　□新聞折込　　　□掲載ポスター □知人の紹介
その他、ご質問、ご要望がございまいしたらお書き添えください。